Farmakoterapia w pediatrii

Różnice w działaniu środków leczniczych u małych dzieci w porównaniu do osób dorosłych wynikają głównie z różnych parametrów farmakokinetycznych i farmakodynamicznych. Skutkiem tych różnic są trudności w śledzeniu losu danego leku w organizmie małego dziecka, a tym samym jego skuteczności i marginesu bezpieczeństwa.

Dziecko do 20. miesiąca życia (noworodek i niemowlę) ulega dynamicznym zmianom anatomicznym, fizjologicznym, metabolicznym i adaptacyjnym. W tym czasie farmakokinetyka i farmakodynamika na każdym poziomie LADME* znacznie odbiega od zdrowej osoby dorosłej. Konsekwencją nieumiejętnego podawania środków leczniczych w tym okresie może być zakłócenie prawidłowego rozwoju dziecka, uszkodzenie narządów i procesów metabolicznych.

Niedojrzałość przewodu pokarmowego noworodków i niemowląt ma bezpośrednie przełożenie na uwolnianie i absorpcję środka leczniczego. Związane jest to ściśle z mniejszą powierzchnią wchłaniania, wolniejszym wytwarzaniem kwasu solnego, enzymów trawiennych oraz zmienioną szybkością opróżniania żołądka i perystaltyką jelit. U dzieci obserwuje się wyższy poziom pH soku żołądkowego i szybsze opróżnianie żołądka. Skutkiem tego jest zmniejszone (amoksycylina, cefaleksyna, fenobarbital, fenytoina, paracetamol) lub zwiększone (ampicylina, potas) wchłanianie leków. Należy pamiętać również o małej aktywności bariery epidermalnej małych dzieci. Obserwowano bowiem objawy alergii, a nawet zatrucia po kontakcie ze skórą dziecka (np. kwasu salicylowego czy bornego).

Dystrybucja leków w organizmie dziecka jest zaburzona ze względu na dużo mniejszą ilość albumin i alfa-1- -glikoprotein (białek wiążących leki) oraz ich upośledzoną zdolność do wiązania w porównaniu z osobami dorosłymi. Wiele leków w przypadku niemowląt ma wąski indeks terapeutyczny. Istnieje ryzyko, że stężenie wolnej frakcji będzie niebezpiecznie wysokie i doprowadzić może do kumulacji oraz działań toksycznych. Pediatrzy wskazują jednak, że po upływie 1. roku życia wiązanie leków przez albuminy osiąga ten sam poziom, co u dorosłych. Różnice w dystrybucji mogą wynikać również z dużej zawartości wody w stosunku do tkanki tłuszczowej u dzieci (inny współczynnik podziału) oraz znacznie większej przepuszczalności błon biologicznych, a zwłaszcza bariery krew–mózg.

Parametrem determinującym czas działania farmakologicznego określonego związku jest szybkość metabolizowania go do form nieaktywnych. W przypadku dzieci biotransformacja leków jest upośledzona, co wynika z niedojrzałości anatomicznej wątroby i słabej aktywności enzymów wątrobowych. U noworodków zaburzony zostaje szczególnie proces sprzęgania z kwasem glukuronowym, przez co istnieje wysokie niebezpieczeństwo nasilenia objawów toksyczności w przypadku leków, które ulegają sprzęganiu z tymże kwasem. Dotyczy to szczególnie chloramfenikolu, który nawet w minimalnych dawkach może dawać ciężkie objawy toksyczne (szarość powłok, wymioty, sinica, niewydolność krążenia i zapaść – zespoł „szarego dziecka”).

Nerki noworodków i niemowląt są tylko w 30–40% sprawne w porównianiu z nerkami osoby dorosłej. Eliminacja w tym okresie przebiega więc znacznie wolniej, w wyniku czego czas krążenia aktywnych i nieaktywnych metabolitów danego leku ulega wydłużeniu. Dotyczy to szczególnie leków, których eliminacja przebiega wyłącznie przez nerki – penicylin i aminoglikozydów.

Postaci leków pediatrycznych

Optymalna dla dziecka postać leku powinna być łatwa do przyjęcia, posiadać atrakcyjny smak, zapach i barwę oraz przede wszystkim uwzględniać opisane powyżej różnice w farmakokinetyce leku. U noworodków zazwyczaj preferuje się podawanie leków w postaci iniekcji, czopków oraz sond dożołądkowych (u wcześniaków). U niemowląt można zastosować roztwory, krople, syropy, zawiesiny i czopki. W wypadku dzieci w wieku 2–5 lat wachlarz postaci leku ulega poszerzeniu o granulaty, proszki, tabletki musujące, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej.

Roztwory, zawiesiny i syropy (wit. D3, piracetam, flukonazol, prometazyna, klemastyna, ketotifen, hydroksyzyna, ibuprofen, paracetamol) należą do najbardziej uniwersalnych postaci leków dla dzieci. Ze względu na słodki, owocowy smak są akceptowane przez najmłodszych. Niestety, niestabilność fizykochemiczna i mikrobiologiczna wymusza stosowanie środków konserwujących, które mogą działać alergizująco na organizm małego dziecka. Krople doustne (stężone roztwory z zawieszoną substancją czynną) ze względu na małą objętość i wygodę dawkowania są często wykorzystywaną w lecznictwie postacią leku. Popularność zyskują również granulaty, które zwykle są przyjmowane po rozpuszczeniu w wodzie.

Wyjątkową postacią leku są tabletki ulegajace rozpadowi w jamie ustnej (ang. orally disintegrating tablets, ODTs), montelukast, oraz liofilizaty doustne (loperamid, ondasetron). Postaci te w kontakcie z niewielką ilością cieczy (najczęściej śliny) uwalniają substancję leczniczą.

Czopki w Polsce cieszą się niesłabnącą popularnością. W czopkach występuje wiele leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych (ibuprofen i paraceramol).

Leki wziewne (budesonid, flutikazon, salbutamol, fenoterol, ipratropium) są stosowane najczęściej w farmakoterapii astmy oskrzelowej u dzieci. Wśród nich wyróżnia się aerozole, płyn oraz zawiesinę do nebulizacji. Aerozole są podawane przy pomocy komór inhalacyjnych, natomiast płyny i zawiesiny przez nebulizatory. W przypadku dzieci hospitalizowanych, gdy niemożliwa jest inna aplikacja leku, stosuje się postaci parenteralne leków.

Ciekawą alternatywą są żelki, lizaki i pastylki. W tej formie produkowane są przede wszystkim suplementy diety. Przystępna forma podania ma jednak również drugą stronę medalu – dzieci po pewnym czasie przyzwyczajają się do atrakcyjności tych „postaci leku”, zaczynają traktować je jak łakocie, co grozi niekontrolowanemu zatruciu po przyjęciu danej substancji bez wiedzy rodzica. Ponadto ze względu na wiele substancji pomocniczych nadajacych im kształt, wielkość, smak, zapach i barwę nie mogą być one podawane u dzieci poniżej 4. roku życia. Występująca w tych postaciach żółcień pomarańczowa (E110), tartrazyna (E102) oraz błękit brylantowy mogą wywoływać skórne objawy alergiczne – pokrzywkę, świąd oraz wyprysk kontaktowy.

Należy pamiętać, że każda postać leku zawiera substancje pomocnicze, które mimo że powinny być farmakologicznie obojętne – wykazują wiele działań niepożądanych. I tak etanol, glikole propylo-i polietylenowe oraz alkohol benzylowy mogą wywoływać neurotoksyczność (szczególnie przy przedawkowaniu), a chlorek benzalkonium, barwniki azowe i parabeny mogą u dzieci-alergików powodować reakcje nadwrażliwości, a nawet anafilaksję.

Podsumowanie

Wydając lek lub suplement diety przeznaczony dla dzieci, farmaceuta jest zobowiązany do starannego poinformowania rodziców małego pacjenta o sposobie dawkowania oraz o ewentualnych działaniach niepożądanych.

Źródło: Świat farmacji, grudzień 2021
Autor: mgr farm. Artur Rakowski

* LADME – akronim odzwierciedlający w skrócie losy leku w ustroju, po jego podaniu. Nazwa pochodzi od pierwszych liter angielskich nazw głównych procesów, które zachodzą od momentu podania leku do jego wydalenia. Procesy te, to kolejno: L – liberation (uwolnienie), A – absorption (wchłanianie), D – distribution (rozmieszczenie), M – metabolism (metabolizm), E – excretion lub elimination (wydalanie/usuwanie)
Źródło: Wikipedia