Mononukleoza zakaźna

Mononukleoza zakaźna (Mononucleosis infectiosa) to choroba wirusowa występująca najczęściej w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania. Inne nazwy to gorączka gruczołowa, angina monocytowa, choroba Pfeiffera.

Spowodowana jest pierwotną infekcją wirusem Epsteina-Barr (EBV). Istotą choroby jest podlegający samoczynnemu zahamowaniu proces limfoproliferacyjny. Zakażenie następuje przez ślinę (dlatego nazywana jest również „chorobą pocałunków” ) lub innymi drogami. Okres wylęgania wynosi 30–50 dni, a zaraźliwość może się utrzymać do 18 miesięcy od początku choroby. Choroba pozostawia trwałą odporność.

Onkogenność EBV

Po przebyciu zakażenia pierwotnego wirus EB zostaje w ustroju w postaci latentnej. Miejscem latencji są limfocyty B, komórki nabłonka jamy ustnej i gardła, migdałki podniebienne. Reaktywacja EBV może prowadzić do monoklonalnej, niekontrolowanej limfoproliferacji. Uważa się, że EBV ma związek z ziarnicą złośliwą, chłoniakiem Burkitta, rakiem migdałków podniebiennych i ślinianek przyusznych oraz chłoniakami ośrodkowego układu nerwowego u chorych z AIDS i biorców przeszczepów.

Objawy

Po zarażeniu musi minąć pewien okres (zwany okresem inkubacji), po którym rozwiną się objawy. Trwa on zwykle od 2 do 7 tygodni. Później pojawia się ból głowy, ogólne złe samopoczucie, uczucie zmęczenia, czasem obrzęk powiek i utrata apetytu. Jednak najbardziej charakterystyczna jest klasyczna trójka objawów: gorączka, ból gardła i powiększenie węzłów chłonnych, szczególnie z boku szyi i na karku. Gorączka jest zwykle wysoka (38–39°C) i trwa około 5 dni, choć czasami przeciąga się do 3 tygodni. Powiększone, obrzęknięte węzły chłonne są wrażliwe na dotyk i twarde. Różnią się rozmiarami: od wielkości ziarna fasoli do małego jajka (w krańcowych przypadkach). Zajęte mogą być nie tylko węzły szyjne, ale również pachowe i pachwinowe. Znacznie poważniejszym objawem jest spotykane u 50% chorych powiększenie śledziony. Należy wtedy zachować dużą ostrożność, aby nie doprowadzić do jej pęknięcia. W 20% przypadków powiększona jest również wątroba. Do rzadziej spotykanych objawów należą trudności w przełykaniu, krwawienie z dziąseł, żółtaczka i jedno- lub dwudniowa wysypka. Bardzo często występują punkcikowate, krwotoczne plamki na granicy podniebienia miękkiego i twardego. U małych dzieci i dorosłych (powyżej 35 lat) typowe objawy mononukleozy, a szczególnie klasyczna trójka, mogą nie występować, dlatego choroba jest wtedy trudniejsza do zdiagnozowania. Jednak w przypadku wysokiej gorączki trwającej przynajmniej tydzień, powiększonej wątroby, nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych sprawdza- jących czynność tego narządu lub przy objawach neurologicznych pojawiających się u dorosłego pacjenta lekarz powinien podejrzewać mononukleozę. U dzieci mononukleoza kończy się zwykle lekkim pobolewaniem gardła, rzadziej zapaleniem migdałków, a najczęściej nie ma żadnych objawów. W okresie zdrowienia może pojawić się zespół przewlekłego zmęczenia, charakteryzujący się trudnościami w koncentracji, uczuciem ciągłego zmęczenia, obniżeniem aktywności życiowej.

Diagnostyka

W diagnozie mononukleozy duże znaczenie ma fakt, że organizm odpowiada na obecność i aktywność wirusa w sposób, który możemy wykorzystać w badaniach laboratoryjnych. W morfologii krwi wzrasta poziom limfocytów, pojawiają się również nietypowe limfocyty (mononukleary), które są szczególnie aktywne w walce z infekcją. Inną reakcją obronną jest pojawienie się przeciwciał, unieczynniających wirusa na wiele sposobów. W mononukleozie system obronny produkuje również przeciwciała, które nie są skierowane przeciwko określonym białkom wirusa i nie chronią przed rozwojem zakażenia. Takie cząsteczki nazywamy przeciwciałami heterofilnymi. Wskazują one na obecność zakażenia, choć same nie pełnią żadnych funkcji ochronnych. Nie tak dawno wykrywano je w specjalnym badaniu zwanym odczynem PBD (od nazwisk odkrywców Paula, Bunnella i Davidsona). Teraz pomocne są testy szkiełkowe, w których miesza się na podstawce kroplę krwi i specjalny odczynnik, po czym czeka 3 minuty na wynik. Ważną rolę w rozpoznaniu choroby pełnią same objawy kliniczne. Lekarze powinni jednak pamiętać, że mogą one przypominać inne infekcje. Chodzi tu szczególnie o anginę paciorkowcową, ropne zapalenie opon mózgowych, w przypadku bólów brzucha – zapalenie wyrostka, przy wysypce – różyczkę lub odrę, a przy znacznym powiększeniu węzłów chłonnych – niektóre postacie nowotworów. Dlatego tak potrzebne jest potwierdzenie rozpoznania za pomocą testów szkiełkowych, które są w miarę niedrogie i mogą być wykonane w warunkach ambulatoryjnych. Jeśli jednak pacjent jest poważnie chory i lekarz podejrzewa u niego mononukleozę, to mimo ujemnego testu szkiełkowego można potwierdzić rozpoznanie przez wykonanie tzw. profilu serologicznego. Wykrywa się już wtedy przeciwciała skierowane przeciwko konkretnym cząsteczkom wirusa EBV (czyli jego antygenom), a nie przeciwciała heterofilne, które tylko sygnalizują infekcję. Jest to bardzo dokładne, choć drogie badanie. Przeciwciała w nim wykrywane mają działanie ochronne. U dzieci, zwłaszcza poniżej 5 roku życia, przeciwciała heterofilne wykrywa się znacznie rzadziej niż u osób dorosłych. Obecnie u dzieci bada się przeciwciała swoiste, zwykle przeciwko antygenowi kapsydowemu (anty VCA) w klasie IgM. Powikłania W znacznej większości przypadków mononukleoza jest łagodną i przebiegającą bez powikłań chorobą. Jednak z nieznanych przyczyn po jej ustąpieniu może się utrzymywać skłonność do łatwego przemęczania się. Przebieg choroby jest poważniejszy u dorosłych w wieku powyżej 35 lat. Najpoważniejszym, zagrażającym życiu jest pęknięcie śledziony. Często obserwuje się utrudnienie oddychania (duszność ze stridorem), zdarzają się również powikłania hemolityczne: ostra małopłytkowość, anemia hemolityczna, agranulocytoza, pancytopenia oraz powikłania ze strony OUN – porażenia nerwów czaszkowych (najczęściej nerwu twarzowego), padaczka, psychozy, zespół Guillaina-Barrego, zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego. Rzadko występuje zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, zapalenie jąder.

Leczenie

Zazwyczaj mononukleoza jest chorobą samoograniczającą się i nie wymagającą specjalnej terapii. Przez wiele lat zalecano w pierwszej kolejności odpoczynek w łóżku przez 4–6 tygodni, a później oszczędzający tryb życia w ciągu następnych kilku miesięcy. Teraz lekarze nie są aż tak rygorystyczni, choć w dalszym ciągu zalecają unikanie większych wysiłków oraz uprawiania sportów, dopóki objawy w pełni nie ustąpią. Głównym powodem tej ostrożności jest obawa przed pęknięciem śledziony – poważnym powikłaniem dotyczącym na szczęście bardzo niewielkiej liczby chorych. Nie ma specjalnych leków przeciwko mononukleozie. Leczenie w mononukleozie jest objawowe. Podaje się dużo płynów, aby zapobiec odwodnieniu, stosuje lekkostrawną dietę oraz leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe w razie bólu głowy czy mięśni, a także w celu opanowania wysokiej temperatury. Do płukania gardła używa się popularnych roztworów środków antyseptycznych. Należy pamiętać, aby dzieciom nie podawać kwasu acetylosalicylowego, ponieważ w wirusowych chorobach gorączkowych może to wywołać powstanie groźnego w skutkach zespołu Reya z uszkodzeniem wątroby. Pacjent powinien spożywać pokarmy bogate w witaminy, a w przypadkach z nasiloną obturacją górnych dróg oddechowych, małopłytkowością, powikłaniami neurologicznymi stosuje się kortykosteroidy. Mononukleoza jest chorobą całoroczną, a w większości przypadków wyleczenie jest pełne i daje trwałą odporność. Niestety, przez całe życie jest się nosicielem wirusa Epsteina-Barr, który pozostaje w organizmie w postaci utajonej. Nie ma szczepionki przeciwko tej chorobie.

Autor: dr n. med. Sylwia Krzemińska
Źródło: Świat farmacji, 7-8/2019