Zakażenia grzybicze stóp w praktyce aptecznej

Zakażenia grzybicze należą do najczęstszych chorób skóry. W ciągu ostatnich lat ich liczba stale wzrasta, a pacjenci dotknięci tymi schorzeniami kierują często pierwsze kroki do apteki.

Pomimo ogromnej ilości i różnorodności grzybów relatywnie niewiele jest patogennych dla człowieka. W rzeczywistości 90% wszystkich infekcji grzybiczych wywołane jest kilkoma gatunkami. Wśród nich wyróżnia się dermatofity – ludzkie, odzwierzęce i rzadziej glebowe – powodujące dermatofitozę, drożdże będące przyczyną drożdżycy (głównie kandydoz wywołanych przez drożdże z rodzaju Candida albicans) oraz (sporadycznie) grzyby pleśniowe (zwane potocznie pleśniami) skutkujące pleśnicami. Generalnie zakażenia grzybicze dotyczą ok. 40% populacji świata, a ich najczęstszą lokalizacją jest skóra i jej przydatki.

U każdego człowieka grzyby mogą bytować na skórze i śluzówkach. Jeżeli nastąpi spadek odporności organizmu lub uszkodzenie naskórka i błon śluzowych, może się rozwinąć zakażenie grzybicze. Obserwowany na całym świecie wzrost infekcji grzybiczych związany jest niewątpliwie z postępem cywilizacji. Do rozpowszechnienia powierzchownych grzybic przyczyniło się wprowadzenie do ubrań i obuwia materiałów syntetycznych, jak również zwiększenie dostępności publicznych urządzeń kąpielowych. Obserwowany jest także wzrost infekcji grzybiczych u osób z obniżoną odpornością, leczonych np. lekami cytotoksycznymi, immunosupresyjnymi, steroidami lub antybiotykami, które obecnie coraz częściej kojarzone są ze specjalnymi technikami leczenia, jak kardiochirurgia i transplantacje.

Łatwość przenoszenia

Grzyby chorobotwórcze są łatwo przenoszone bezpośrednio z osoby chorej lub ze zwierząt (psy, koty, świnki morskie, chomiki) na ludzi. Grzybicą można się zakazić także w sposób pośredni – poprzez kontakt z zarodnikami grzybów znajdujących się na dywanach, wykładzinach, matach kąpielowych, meblach, a nawet w tapicerce samochodowej. Łuski naskórka, mikroskopijne fragmenty paznokci i włosy osób zakażonych, które podczas czynności manualnych, tarcia i drapania rozsiewają się do otoczenia są faktycznym źródłem zakażeń grzybiczych. W tych drobnych cząstkach zawarte są duże ilości zarodników, odpornych na działanie ekstremalnych czynników zewnętrznych i wykazujących długi okres przeżywalności (ok. 18–24 miesiące). Przyleganie tych zakaźnych cząsteczek do skóry osób zdrowych w sprzyjających warunkach może zapoczątkować rozwój nowej infekcji. Szczególnie obfitują w ten rodzaj materiału zakaźnego pływalnie, koszary, internaty, hotele i inne miejsca publiczne. Czynnikiem sprzyjającym rozwojowi infekcji jest przerwanie ciągłości warstwy rogowej naskórka, co szczególnie często dotyczy stóp.

Podział schorzeń grzybiczych

Schorzenia wywoływane przez grzyby chorobotwórcze dają się ująć w cztery główne grupy:
• powierzchowne – atakujące skórę, paznokcie i włosy, wywoływane głównie przez dermatofity,
• powierzchowne – zajmujące błony śluzowe – wywoływane przez grzyby drożdżopodobne,
• układowe i podskórne,
• zapalenie łojotokowe skóry, łupież, łupież pstry.

Rozpoznawanie grzybic

Swędzenie, zaczerwienienie, złuszczanie – to objawy charakterystyczne dla wielu chorób dermatologicznych, dlatego rozpoznanie grzybicy nie jest wcale sprawą prostą. Jednoznaczną odpowiedź może jedynie dać badanie mikologiczne. Składa się ono z dwóch etapów:
• badania bezpośredniego,
• hodowli.
Pobrany jałowym skalpelem materiał diagnostyczny, który stanowią łuski naskórka, paznokcie, włosy, ogląda się pod mikroskopem optycznym. Pobrany materiał wysiewa się na odpowiednie podłoża, które obserwuje się przez 3 tygodnie. Na podstawie wyglądu wzrastających grzybów można określić ich gatunek.

Postacie grzybicy stóp

Grzybica stóp jest najszerzej rozpowszechnioną dermatofitozą, nasilającą się wraz z wiekiem (u dzieci występuje rzadko). Termin „grzybica stóp” obejmuje trzy wyraźnie rozróżnialne stany chorobowe. Najczęściej spotykana jest postać hyperkeratotyczna, złuszczająca, dotycząca głównie powierzchni podeszwowych – tzw. typ mokasynowy grzybicy stóp. Czynnikiem chorobotwórczym jest zwykle Trichophyton rubrum. Objawy ograniczone są do łagodnego świądu i oddzielania się srebrzystobiałych łusek od nieznacznie zaczerwienionego naskórka.

Inną postacią jest grzybica międzypalcowa, charakteryzująca się złuszczaniem i czasem maceracją naskórka, szczególnie w obrębie trzeciej i czwartej powierzchni międzypalcowej. Zmianom tym często towarzyszy cuchnąca woń.

Trzecim typem grzybicy stóp jest postać pęcherzykowa, często objawiająca się nagłym wysiewem zapalnych pęcherzyków. Mogą się także pojawiać pęcherze i pęknięcia. Zmiany chorobowe mogą zajmować przestrzenie międzypalcowe, grzbiety stóp, podeszwy i pięty. Chorobie towarzyszy pogrubienie naskórka podeszew, wtórne infekcje bakteryjne, świąd oraz maceracja. U pacjentów z tą ciężką postacią grzybicy stóp często występują nawroty.

Leczenie miejscowe

W przypadku grzybic powierzchownych stóp stosuje się najczęściej leczenie miejscowe, niekiedy uzupełnione leczeniem ogólnym. Dotyczy to głównie głębokich dermatomykoz. Preparaty stosowane w leczeniu miejscowym występują w postaci maści, kremów, aerozoli, zasypek bądź roztworów. Niejednokrotnie wykazują one oprócz działania przeciwgrzybiczego także działanie przeciwzapalne i keratolityczne.

Znaczną rolę w zwalczaniu grzybic zarówno powierzchniowych, jak i uogólnionych odgrywają antybiotyki polienowe: nystatyna, natamycyna, amfoterycyna B oraz antybiotyki spiranowe, których przedstawicielem jest gryzeofulwina. W leczeniu miejscowym szczególną pozycję zajmuje nystatyna i natamycyna.

Nystatyna odznacza się bardzo dużą aktywnością przeciwgrzybiczą, zwłaszcza w stosunku do Candida albicans. Zewnętrznie jest stosowana w postaci maści, zasypek, zawiesin oraz aerozolu w leczeniu grzybic narządów płciowych, pleśniawek jamy ustnej u dzieci, grzybicy stóp, uszu oraz zanokcicy. Natamycyna stosowana jest głównie miejscowo w leczeniu grzybic skóry i paznokci, a także wewnętrznie w grzybicy płuc i dróg oddechowych. Znalazła również zastosowanie w leczeniu zakażeń wywołanych przez Candida albicans oraz Trichomonas vaginalis.

Inna grupa leków stosowanych miejscowo w leczeniu grzybicy stóp to pochodne imidazolu. Wykazują one szeroki zakres działania, obejmujący większość grzybów patogennych dla człowieka. Najpopularniejsze z nich to klotrimazol – najstarszy azolowy lek przeciwgrzybiczy oraz mikonazol i jego pochodne. Ketokonazol jest lekiem II generacja pochodnych imidazolowych o szerokim spektrum działania, skutecznym w leczeniu grzybic narządowych, a także grzybicy błon śluzowych oraz dermatomykoz.

Ogromny postęp w leczeniu grzybic stanowi wprowadzenie do terapii pochodnych triazolowych. Zastępując w ketokonazolu pierścień imidazolowy 1,2,4-triazolowym otrzymano szereg połączeń wykazujących kilkakrotnie silniejsze działanie przeciwgrzybicze od substancji macierzystej. Przedstawicielem tej grupy jest itrakonazol, stosowany tylko zewnętrznie.

Pochodne alliloaminy: naftifina i terbinafina – ich mechanizm działania polega na zaburzeniu biosyntezy grzybiczego ergosterolu.

Innym stosunkowo nowym lekiem przeciwgrzybiczym jest amolorfina, stosowana w postaci kremu lub lakieru do paznokci, wykazująca działanie fungistatyczne i grzybobójcze, szczególnie wobec dermatofitów i drożdżaków, a słabiej wobec grzybów pleśniowych. Mechanizm jej działania polega również na zaburzeniu biosyntezy grzybiczego ergosterolu, hamując przemiany enzymatyczne na dwóch różnych etapach.

Pochodna pirydynonu –  cyklopiroksolamina – jest lekiem o szerokim spektrum działania przeciwgrzybiczego, dobrze przenikającym do głębszych warstw naskórka i paznokci. Mechanizm działania polega na zaburzeniu przepuszczalności błony komórkowej grzyba oraz hamowaniu transportu leucyny do wnętrza komórki.

Kwasy karboksylowe hamują rozwój niektórych grzybów już w stężeniu 1: 50 000. Najbardziej aktywnym związkiem w tej grupie jest kwas undecylenowy. Wykazuje synergizm działania z takimi kwasami, jak propionowy i kapronowy. Dość silnym działaniem grzybobójczym odznacza się także kwas 4-hydroksybenzoesowy oraz jego estry: metylowy, etylowy i propylowy.

Wśród pochodnych kwasu salicylowego największe znaczenie jako leki przeciwgrzybicze mają amidy i anilidy, które z uwagi na swoją toksyczność mogą być stosowane tylko miejscowo.

Znanymi lekami przeciwgrzybiczymi są połączenia organiczne zawierające w cząsteczce atomy siarki. Wśród nich na uwagę zasługują związki heterocykliczne, a także tiokarbaminiany: sulbentyna i tolnaftat – wykazujące silne działanie wobec grzybów z rodzaju Dermatophyton, a słabo hamujące rozwój drożdżaków.

Działanie przeciwgrzybicze wykazują chlorowane fenole: heksachlorofen, dichlorofen, heksylrezorcynol, fentiklor i haloprogina wchodzące w skład maści, aerozoli, przysypek lub roztworów stosowanych w leczeniu grzybic powierzchniowych oraz pochodne 8-hydroksychinoliny – chlorchinaldol.

Autor: mgr farm. Tomasz Mrozowski
Źródło: Świat farmacji, 3/2019