Pokaż menu

Choroby odkleszczowe

W Polsce występuje ok. 20 gatunków kleszczy, a najbardziej znanym gatunkiem jest kleszcz pastwiskowy. Kleszcze należą do roztoczy pasożytujących na drobnych ssakach, gadach, ale bardzo często atakują również większe zwierzęta stałocieplne (pies, kot, lis) oraz człowieka.

Największa aktywność kleszczy przypada na kwiecień–maj oraz sierpień–wrzesień, natomiast szczyt zachorowań na choroby odkleszczowe obserwujemy z jednomiesięcznym opóźnieniem w stosunku do szczytu aktywności kleszczy.

Najbardziej znane choroby przenoszone przez kleszcze na ludzi to:

Borelioza

Inaczej zwana chorobą z Lyme lub krętkowicą kleszczową (łac. Borreliosis), to wielonarządowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków: Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii, Borrelia japonica, przenoszona na człowieka i niektóre zwierzęta przez kleszcze z rodzaju Ixodes. Borelia występuje w organizmie człowieka w kilku formach: krętka, postaci owalnej bez ściany komórkowej (forma L), w formie cysty oraz spory (blebs); wszystkie one zachowują możliwość wzajemnej transformacji. Poszczególne rodzaje mają różną wrażliwość na antybiotyki, np. forma krętka ginie pod wpływem penicylin lub cefalosporyn, a forma L pod wpływem makrolidów lub tetracyklin. Borelia żyje wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew–mózg, co stwarza dodatkowe problemy w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę krew–mózg i jedynie część działa wewnątrzkomórkowo).

Borelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym naczyń mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych). Jest znajdowana w większych ilościach we wzgórzu (ośrodek mózgowy zawiadywania układem czuciowym i bólem), korzeniach grzbietowych rdzenia kręgowego, miazdze zębowej oraz w gałkach ocznych. Zmiany w układzie nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne, że przez wiele lat występowały jako samodzielna jednostka chorobowa zwana zespołem Bannwartha. W 1948 r. Alfred Bannwarth opisał to schorzenie jako zaczynające się od pojawienia rumienia skórnego, do którego sukcesywnie dołączają się objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowych, bóle korzonkowe i objawy zapalenia nerwów czaszkowych i obwodowych. Dopiero w 1982 r. Willy Burgdorfer odkrył krętka, nazwanego później na jego cześć Borrelia burgdorferi, i wykazał jego powiązanie z zespołem Bannwartha. Z tego powodu schorzenie to zaklasyfikowano jako neuroboreliozę. Istnieje hipoteza, że bakteria wytwarza toksynę bakteryjną odpowiedzialną przynajmniej za część objawów choroby, tj. zaburzenia pamięci, bezsenność oraz drętwienie kończyn i języka. Wprawdzie nie istnieje test wykrywający toksyny bakterii, ale pomimo to odkryto hemolityczną aktywność Borrelia burgdorferi, a w DNA drobnoustroju dostrzeżono fragment kodujący odmianę jadu kiełbasianego. Wiadomo również, że ściana komórkowa bakterii zawiera toksyczny lipopolisacharyd oraz peptydoglikan, mający własności prozapalne.

Borelia nie upośledza metabolizmu białek i nie powoduje widocznego wyniszczenia organizmu (pacjenci często nie wyglądają na chorych), co utrudnia szybkie rozpoznanie.

Nieleczona borelioza przebiega u człowieka w trzech etapach:

Przebieg kliniczny boreliozy może być bardzo zróżnicowany. W przypadku, gdy ukąszenie kleszcza zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił, albo został niezauważony, chorobę podejrzewa się najczęściej w momencie wystąpienia licznych objawów, które wiąże się z przebiegiem przewlekłej boreliozy, pochodzących z różnych układów (układ nerwowy, szkieletowo-mięśniowy, pokarmowy, rozrodczy, wydalniczy, hormonalny) u człowieka poprzednio zdrowego. Są to m.in.: gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych powodów, zmiana masy ciała (przybranie lub utrata), zmęczenie (napadowe lub stałe), ociężałość, słaba wytrzymałość fizyczna, bezsenność, płytki sen, wypadanie włosów z nieznanych powodów, drętwienie kończyn lub tylko palców budzące ze snu (czasem bardzo zmienne), drętwienie języka (zwłaszcza jego czubka) lub warg, zaburzenia smaku, bóle gardła, jąder, bóle i kurcze mięśni, tiki mięśni twarzy lub innych mięśni, bóle głowy (zwykle części potylicznej), bóle i obrzmienia stawów (zmienne i wędrujące), sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego, trzeszczenie szyi, bóle zębów (bez wyraźnych powodów stomatologicznych), nieregularna menstruacja z nieznanych powodów, podrażnienie lub zakłócenie działania pęcherza moczowego, utrata sprawności seksualnej lub utrata libido, bóle i podrażnienie żołądka, refluks żołądkowo-przełykowy, zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia lub biegunki), bóle w klatce piersiowej i w żebrach, krótki oddech, kaszel, skoki pulsu i skoki ciśnienia krwi, bloki serca lub inne arytmie (zwykle zmienne i oporne na leczenie), utrata czucia jak w polineuropatii, zapalenie nerwu trójdzielnego, paraliż twarzy (paraliż Bella); zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne plamy w polu widzenia, nadwrażliwość na światło (zwykle badanie okulistyczne nie wykazuje zmian); zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, nadwrażliwość na dźwięk, nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy, utrata równowagi, zła tolerancja alkoholu i nasilanie się objawów po alkoholu; zaburzenia koncentracji, problemy z rozumieniem tekstu czytanego, dłuższych zdań lub szybkich dialogów, luki pamięciowe, dezorientacja, zmiany nastroju, drażliwość, depresja; czterotygodniowa cykliczność symptomów: dwa tygodnie lepiej, dwa tygodnie gorzej, nadwrażliwość skóry, bolesność na dotyk, idiopatyczne zapalenie prostaty, nadwrażliwość na chemikalia i zapachy, nietypowe ataki padaczkowe, zapalenie wątroby, porażenia nerwów obwodowych.

Mnogość powyższych objawów sprawia, iż ich występowanie staje się przyczyną wielu błędnych interpretacji. Należy pamiętać, że nie każde zmiany nastroju, szumy uszne czy palenie skóry świadczyć muszą o boreliozie – objawy wymienione powyżej wiążą się z dziesiątkami innych chorób.

Leczenie.

Przez pierwszy i drugi etap infekcji stosuje się kilkutygodniową lub kilkumiesięczną terapię antybiotykiem. Zwykle jest to penicylina, cefalosporyna lub tetracyklina. Przewlekłą boreliozę standardowo leczy się 3–4 tygodnie antybiotykiem, a zwykle utrzymujące się po tym okresie objawy choroby określa mianem zespołu poboreliozowego. Natomiast według lekarzy ILADS (International Lyme and Associated Diseases Society) leczenie boreliozy powinno być bardzo długie, trwać wiele miesięcy lub nawet lat, z uwagi na istnienie form przetrwalnikowych bakterii: spor (blebs) i cyst. Spory i cysty pozwalają bakterii na przetrwanie w roztworze antybiotyków i odpowiadają za nawroty choroby po zaprzestaniu leczenia. Zespół poboreliozowy wg lekarzy jest kontynuacją choroby, a nie pozostałością po niej, o czym świadczy fakt, że w pobranych tkankach od pacjentów z zespołem poboreliozowym można często stwierdzić obecność krętków. Lekarze ILADS stosują na ogół kilka antybiotyków naraz. Zwykle jest to kombinacja penicyliny lub parenteralnej cefalosporyny III generacji, makrolidu lub ketolidu i metronidazolu. Czasem stosują minocycklinę, doksycyklinę, klindamycynę lub minocyklinę w monoterapii. Źródłem kontrowersji jest brak wiarygodnego testu, którym można monitorować terapię oraz określić moment wyleczenia.

Babeszjoza

Dotychczas sądzono, że Babesia microti jest jedynym znaczącym gatunkiem chorobotwórczym u ludzi. Obecnie uważa się, że wiele z ponad 20 gatunków babesji może być przenoszonych przez kleszcze i mogą być one przekazywane na człowieka. Niestety, wciąż brakuje testów na gatunki babesji inne niż Babesia microti. Jest ona pierwotniakiem wewnątrzerytrocytarnym, przenoszonym przez kleszcze, groźnym szczególnie dla osób z obniżoną odpornością (osoby starsze, dzieci, pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne, osoby zarażone wirusem HIV). Nie da się jej zatem wyeliminować żadnym z powszechnie używanych schematów leczenia boreliozy. Zakażenie babesją staje się coraz powszechniej rozpoznawane, zwłaszcza u chorych na boreliozę, aż 66% pacjentów ma dodatnie wyniki serologiczne w kierunku koinfekcji. Zakażenie babesją może wahać się od łagodnego aż do ciężkiego, zagrażającego życiu. Postacie łagodne często pozostają nierozpoznane, ponieważ jej objawy błędnie interpretuje się jako symptomy boreliozy. Zakażenia babesją, nawet te łagodne, mogą powracać po leczeniu i przybierać postać cięższą. Może to nastąpić w dowolnym momencie, nawet kilka lat po zakażeniu! Ponadto zakażeni babesją stanowią ryzyko jako dawcy krwi, ponieważ do zakażenia może także dojść poprzez transfuzję.

W zakażeniu babesją rozpoznaje się cięższą postać wczesnego etapu choroby – pacjenci często zgłaszają wysoką gorączkę i dreszcze. Później mogą doświadczać nocnych potów, niemożności wykonania pełnego oddechu, okazjonalnego kaszlu, uporczywych migrenowych bólów głowy, niejasnego poczucia braku równowagi bez zawrotów głowy, encefalopatii, zmęczenia. Postacie piorunujące występują u osób z immunosupresją, zwłaszcza u tych bez śledziony oraz u osób w podeszłym wieku, i objawiają się wysoką gorączką, dreszczami zimna i niedokrwistością. Postacie piorunujące mogą być śmiertelne.

Leczenie babeszjozy należy do tzw. terapii trudnych. Ta, która była zalecana do 1998 r. składająca się z kombinacji klindamycyny z chininą nie została zaakceptowania, ponieważ prawie połowa pacjentów leczonych w ten sposób była zmuszona do przerwania leczenia z powodu poważnych, wręcz trwale upośledzających działań niepożądanych. Ponadto nawet wśród pacjentów, którzy tolerowali te leki, terapia kończyła się niepowodzeniem w ok. 50%. Obecnie obowiązujące leczenie z wyboru na babeszjozę obejmuje kombinację atowakwonu 750 mg dwa razy dziennie i antybiotyku z grupy erytromycyny, ta kiego jak azytromycyna, klarytromycyna lub telitromycyna, w standardowych dawkach. Mniej niż 5% pacjentów jest zmuszona przerwać leczenie z powodu działań niepożądanych, a powodzenie tej terapii jest wyraźnie lepsze niż terapii klindamycyny z chininą.

Czas leczenia babeszjozy kombinacją atowakwonu z antybiotykiem różni się zależnie od stopnia zakażenia, czasu trwania zakażenia przed diagnozą, stanu zdrowia i układu odpornościowego pacjenta oraz zależnie od faktu, czy pacjent ma boreliozę. Z reguły trzytygodniowy kurs jest przepisywany w przypadkach wczesnych zakażeń, podczas gdy zakażenia chroniczne, długotrwałe wymagają co najmniej czteromiesięcznego leczenia. Zdarzają się nawroty choroby i czasem konieczne jest ponowne leczenie. Problemy w trakcie terapii mogą obejmować biegunkę, łagodne mdłości i rzadko przejściowe widzenie na żółto. Przy dłuższym leczeniu zaleca się kontrolowanie co trzy tygodnie morfologii krwi i prób wątrobowych, ponieważ mogą wystąpić podwyższone wyniki. Niepowodzenia terapii wynikają najczęściej z nieodpowiedniego poziomu atowakwonu.

Bartonelloza

Organizm bartonellopodobny (BLO, Bartonella-like organism) nie jest dokładnie tą samą bakterią, która wywołuje chorobę kociego pazura, dlatego nazywa się inaczej. Bakteria jako koinfekcja kleszczowa BLO jest dużo większym problemem do wyleczenia niż bakteria odpowiadająca za chorobę kociego pazura. Uważa się, że bartonella jest najczęściej występującym patogenem w kleszczach. Pacjent cierpiący na chroniczną boreliozę, który jest współzakażony bartonellozą, wykazuje wyraźnie odrębny, charakterystyczny obraz kliniczny. Wskazówką koinfekcji BLO są objawy ze strony centralnego układu nerwowego, nieproporcjonalnie duże do pozostałych objawów przewlekłej boreliozy. Zwiększona drażliwość, roztrzęsienie, lęki, bezsenność, a nawet padaczki. W dodatku występują również silne objawy encefalopatii – niedobory poznawcze, zamieszanie. Inne charakterystyczne objawy to: nieżyt żołądka, ból brzucha, bolące podeszwy stóp (zwłaszcza przed południem), wrażliwe podskórne guzki wzdłuż kończyn, czerwone wysypki mogące mieć postać czerwonych pasków, grudkowe wysypki. Węzły chłonne mogą być powiększone, niekiedy występuje ból gardła. Lekiem z wyboru na BLO jest lewofloksacyna. Nie jest ona używana na boreliozę lub babeszjozę, więc wielu pacjentów cierpiących na choroby odkleszczowe, którzy byli leczeni i wciąż pozostają chorzy, mogą w rzeczywistości być zakażeni BLO.

Leczenie polega na podawaniu 500 mg lewofloksacyny dziennie (dawka może być dopasowana do wagi ciała) przez co najmniej miesiąc. Leczenie powinno być kontynuowane przez 3 miesiące lub dłużej u bardziej chorych osób. Sugeruje się, że lewofloksacyna może być skuteczna w leczeniu BLO, jeśli doda się w standardowych dawkach inhibitor pompy protonowej. Niektóre kombinacje antybiotyków hamują działanie lewofloksacyny, podczas gdy inne wydają się neutralne. Nie zaleca się łączenia lewofloksacyny z antybiotykami z grupy erytromycyny (makrolidy zmniejszają efektywność lewofloksacyny). Kombinacje z cefalosporynami, penicylinami i tetracyklinami są dozwolone. Alternatywę dla lewofloksacyny stanowią: ryfampicyna, gentamycyna i streptomycyna.

Lewofloksacyna jest dobrze tolerowana, rzadko powoduje kłopoty żołądkowe. Sporadycznie może powodować uczucie rozkojarzenia – które najczęściej ustępuje po obniżeniu dawki. Jest jednak jedno działanie niepożądane, które wymaga przerwania podawania leku – jest to ból ścięgien (zwykle tych największych), grożący ich zerwaniem. Niestety, lewofloksacyna i inne preparaty z tej grupy antybiotyków nie mogą być podawane osobom poniżej 18. roku życia, więc u dzieci stosuje się alternatywne leki – takie jak azytromycyna.

Erlichioza

Potencjalne zakażenie erlichiozą podczas ukłucia kleszcza jest głównym powodem, dla którego doksycyklina jest obecnie lekiem pierwszego wyboru w leczeniu ugryzień kleszczy i wczesnej boreliozy, zanim badania serologiczne staną się dodatnie. W zakażeniu samą erlichiozą lub erlichiozą i boreliozą istotną wskazówką może być stała leukopenia. Trombocytopenia i podwyższone enzymy wątrobowe są częste we wczesnej rozsianej infekcji, natomiast u osób z chronicznym zakażeniem występują rzadziej, jednak nie powinny być ignorowane. Bóle głowy, mięśni oraz utrzymujące się zmęczenie sugerują erlichiozę, jednakże niezwykle trudno oddzielić te symptomy od objawów boreliozy.

Leczenie polega na podawaniu 200 mg doksycykliny dziennie przez 2–4 tygodnie. Wyższe dawki, leczenie dożylne oraz dłuższa terapia mogą być potrzebne w zależności od długości trwania i ostrości choroby oraz w zależności od tego, czy obecne są defekty układu odpornościowego i czy pacjent jest w zaawansowanym wieku. Istnieją jednakże doniesienia o niepowodzeniu leczenia doksycykliną, nawet przy zwiększonych dawkach i wydłużonym czasie leczenia. W takich okolicznościach można rozważyć możliwość dołączenia do niej ryfampicyny (600 mg dziennie).

Autor: dr n. med. Sylwia Krzemińska
Źródło: Świat farmacji, 6/2020

Czerwiec 14, 2020 powrót