Dokuczliwe afty

Prawie każdy z nas, choć raz w życiu, doświadczył tego niemiłego uczucia – bolesna, piekąca i utrudniająca jedzenie ranka w ustach. Na szczęście zwykle wygajająca się bez śladu po paru dniach. Są jednak osoby dla których afty stanowią znaczny problem, utrudniają codzienne czynności – mówienie, picie i jedzenie – skazują na długotrwały dyskomfort. Na szczęście większość dolegliwości związanych z występowaniem aft można już dziś skutecznie leczyć… Czasem nie mamy wątpliwości – to co nas nęka w ustach to afta, nie zawsze jednak obraz jest tak jednoznaczny. W niektórych przypadkach postawienie trafnej diagnozy może wymagać większego doświadczenia. Afty wciąż bywają niesłusznie utożsamiane z pleśniawkami! Tymczasem, to zupełnie inne schorzenie – o odmiennym obrazie klinicznym, etiologii, rokowaniu oraz wymagające innego leczenia. Afty to małe, okrągłe lub owalne nadżerki z wyraźnie odznaczającym się brzegiem, otoczonym zarumienioną otoczką – czyli tzw. „halo”. Wnętrze nadżerki pokryte jest zwykle szarym lub żółtawobrunatnym nalotem. Afty występują na błonie śluzowej jamy ustnej wokół małych gruczołów ślinowych. Najczęściej na wewnętrznej stronie warg i policzków, rzadziej na dziąsłach, języku i podniebieniu. Wystąpienie nadżerek w innej niż jama ustna lokalizacji (np. w okolicy krocza, oka, w gardle) wskazuje na inne niż RAS (ang. recurrent aphthous stomatitis – RAS) schorzenie.

Klinicznie wyróżnia się trzy podstawowe typy aft:

• małe – Mikulicza o średnicy 2–4 mm (stanowią do 80% wszystkich przypadków),
• duże – Suttona o średnicy do 1 cm (ok 15% przypadków),
• opryszczkopodobne – ok. 1 milimetrowe.

Poszczególne typy nadżerek goją się w odmiennym tempie i nawracają z rożną częstotliwością, czasem mają tendencję do bliznowacenia. Jeśli jednocześnie w ustach pojawia się kilka, kilkanaście aft, lub jeżeli nowe afty pojawiają się zanim poprzednie wygoiły się – to mówimy o nawracającym aftowym zapaleniu jamy ustnej. Afty zwykle pojawiają się w okresie dojrzewania lub w dzieciństwie, nieco częściej u kobiet.

W diagnostyce różnicowej RAS trzeba uwzględnić m.in. zespół Behceta – afty występują także na narządach płciowych, zespół Sweeta – nadżerkom towarzyszą zapalenie spojówek i grudki na skórze, opryszczka, nowotwory (niegojąca się ranka). Dokuczliwe i oporne na leczenie afty mogą nasuwać podejrzenie współistnienia niedoboru żelaza, AIDS lub autoimmunologicznych chorób przewodu pokarmowego. Z tego powodu, gdy podejrzewamy, że przyczyną naszych dolegliwości są afty, warto zwrócić się o poradę do lekarza – stomatologa, dermatologa lub laryngologa.

Etiologia RAS

Choć niewątpliwie afty są dolegliwością związaną z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu odpornościowego, to wciąż nie poznano mechanizmu autoimmunologicznego wywołującego chorobę. Nie zidentyfikowano żadnych przeciwciał związanych ze schorzeniem. Wiemy, że limfocyty cierpiących na RAS wykazują cytotoksyczność względem komórek nabłonkowych śluzówki. Badania wykazują też zaburzony stosunek limfocytów T pomocniczych i cytotoksycznych (CD4/CD8) oraz zmiany m.in. w zakresie ilości immunoglobulin – zwłaszcza IgG i IgA. Wielu naukowców postuluje, że aftowe zapalenie jamy ustnej, może być objawem kilku oddzielnych schorzeń o odmiennej etiologii, których afty są jedynie objawem. Bierze się także pod uwagę, że schorzenie może być przejawem opóźnionego typu nadwrażliwości na drobnoustroje kolonizujące jamę ustną (podkreśla się rolę Streptococcus sanguis).

Pomimo wciąż niepoznanej etiologii, udało się zidentyfikować najczęstsze czynniki sprzyjające powstawaniu aft:

• predyspozycje genetyczne – skłonność do aft jest niewątpliwie rodzinna, co wiąże się z występowaniem określonych rodzajów genów HLA,
• niedobory żelaza, cynku, witamin grupy B oraz kwasu foliowego. Afty częściej dokuczają weganom i osobom stosującym niezróżnicowaną dietę,
• choroby gruczołów ślinowych – kserostomia,
• stres i przemęczenie,
• urazy śluzówki wywołane intensywnym szczotkowaniem, aparatem ortodontycznym lub spożywaniem bardzo twardych i suchych pokarmów,
• współistniejące choroby – zwłaszcza celiakia, choroba Crohna, niedokrwistość złośliwa, alergie pokarmowe, atopowe zapalenie skóry, AIDS,
• u kobiet faza cyklu menstruacyjnego – obniżający się poziom progesteronu może indukować powstawanie zmian w jamie ustnej,
• używanie past do zębów i płukanek zawierających dodecylosiarczan sodu,
• zażywanie niektórych leków.

Jak pomóc choremu?

W terapii RAS najważniejsze jest uświadomienie pacjenta o konieczności unikania czynników mogących wywoływać lub zaostrzać chorobę:

• chory powinien bardzo delikatnie (jednak starannie) czyścić zęby – wyłącznie miękką szczoteczką o niedużej główce. Wskazane jest, by lekarz zaobserwował, czy w trakcie mycia zębów pacjent nie uraża śluzówki;
• należy wykluczyć z diety twarde i ostre pokarmy mogące traumatyzować błonę śluzową – dotyczy to szczególnie chipsów, twardych chrupek, paluszków itp.;
• racjonalna dieta powinna być zróżnicowana i bogata w witaminy i żelazo. Można rozważyć ewentualną suplementację;
• należy zrezygnować ze środków zawierających w składzie dodecylosiarczan sodu – niestety detergent ten zawiera w swoim składzie większość popularnych past do zębów (czasem informacja ta nie jest podana na opakowaniu!). Środek ten najprawdopodobniej nasila objawy RAS, dlatego warto poszukać produktów bez dodecylosiarczanu sodu;
• jeśli to tylko możliwe zastąpić leki mogące wywoływać chorobę – zauważono korelację między zażywaniem NLPZ i nikorandilu, a występowaniem aft;
• pacjent powinien obserwować, czy spożywanie konkretnych potraw nie nasila objawów – w niektórych przypadkach pomocne może być wykonanie testów alergicznych.

Współczesna farmakoterapia aftowego zapalenia jamy ustnej może obejmować leki z różnych grup, mogące znacząco poprawić komfort życia pacjenta. Pod kontrolą lekarza stosowane są kortykosteroidy – zwykle miejscowo, sporadycznie zaś (w ciężkich przypadkach) ogólnoustrojowo. Leki z tej grupy pozwalają w większości przypadków skutecznie wygoić RAS oraz uzyskać długotrwałą remisję.

U części pacjentów pomocna bywa terapia tetracykliną – stosowana w formie płukanki, bądź doustnie.

Pomocne bywają leki działające miejscowo przeciwzapalnie np. amleksanoks lub benzydamina oraz przeciwbakteryjnie jak chlorheksydyna, bądź triklosan. Oczywiście płukanki nie mogą zawierać dodecylosiarczanu sodu.

Przy braku poprawy i dużym nasileniu objawów, oprócz steroidów, można rozważyć włączenie kolchicyny, talidomidu czy lewamizolu. W ostatnim czasie w leczeniu RAS z powodzeniem stosuje się miejscowy immunosupresant – maść zawierającą takrolimus. Skutecznie hamuje ona powstawanie nowych nadżerek, nie wywołując niepożądanych działań ogólnoustrojowych. Pamiętajmy, że leczenie aftowego zapalenia jamy ustnej należy powierzyć doświadczonemu w tym zakresie lekarzowi. Praktyka kliniczna ma tu znacznie większe znaczenie niż konkretna specjalizacja…

Autor: lek. stomatologii Michał Szydło

Źródło: Świat farmacji, 5/2018