Doustne postacie leku – w jaki sposób je stosować?

Z pozoru stosowanie produktów leczniczych w postaci doustnej nie powinno przysparzać żadnych problemów. Wystarczy połknąć tabletkę, drażetkę lub kapsułkę i popić, albo jeszcze prościej, odmierzyć i zażyć odpowiednią ilość leku w postaci płynnej. Prawda jest jednak inna.

Podstawową zasadą, jaka powinna być przestrzegana przy przyjmowaniu leku w formie doustnej, jest popijanie farmaceutyku wodą, w ilości minimum 100 ml. Inne płyny mogą bowiem modyfikować biodostępność preparatu. Najpopularniejszym przykładem jest sok grejpfrutowy, który ze względu na obecność flawonoidów (m.in. naringeniny) wpływa na aktywność enzymów wątrobowych. Przez hamowanie izoenzymu CYP3A4 cytochromu P-450 sok z grejpfrutów zmienia metabolizm popijanych nim leków. W ten sposób dochodzi do istotnego zwiększenia stężenia substancji leczniczej we krwi. Problem dotyczy głównie osób stosujących blokery kanału wapniowego, statyny, leki antyhistaminowe, leki przeciwlękowe i opioidowe leki przeciwkaszlowe. Do popijania preparatów leczniczych nieodpowiedni jest nie tylko sok grejpfrutowy, ale także pomarańczowy. Soki z cytrusów nie powinny być też wykorzystywane do popijania antybiotyków, chociażby ze względu na tworzenie kompleksów z kwasem cytrynowym. Błędem jest również popijanie leków herbatą, zwłaszcza preparatów żelaza (tworzenie związków kompleksowych z taniną), alkaloidów i leków z grupy neuroleptyków. Nieodpowiednie są też takie napoje, jak kawa, coca-cola, pepsi-cola czy napoje energetyzujące. Zawarta w nich kofeina wchodzi bowiem w reakcję z niektórymi lekami, m.in. fluorochinolonami, cymetydyną i teofiliną. Oczywistością jest również fakt, iż w trakcie leczenia należy unikać picia alkoholu, na co szczególną uwagę należy zwracać pacjentom kupującym preparaty zawierające w swoim składzie paracetamol. Jego połączenie z alkoholem grozi bowiem uszkodzeniem wątroby.

To, czym popijany jest dany preparat farmaceutyczny, ma wyjątkowo duże znaczenie w przypadku tabletek i kapsułek o modyfikowanym uwalnianiu. Jeśli taki środek leczniczy wejdzie w reakcje z etanolem, może dojść do rozpuszczenia otoczki, która warunkuje właściwe uwalnianie substancji leczniczej, a co za tym idzie – jej działanie. Ciepły napój może natomiast doprowadzić do stopienia hydrofobowego nośnika leku. W przypadku antybiotyków (zwłaszcza z grupy tetracyklin i penicylin) należy z kolei przypominać pacjentom o niepopijaniu ich mlekiem, gdyż tworzą one kompleksy z kazeinianem wapnia. Mlekiem nie należy również popijać dojelitowych postaci leku. Rolą tabletek lub kapsułek uwalniających substancję czynną w jelicie jest zapobieganie jej inaktywacji w kwasowym środowisku żołądka, uzyskanie działania miejscowego lub ochrona błony śluzowej żołądka przed drażniącym wpływem leku. Mleko zmienia panujące w żołądku pH, czego konsekwencją jest uwolnienie substancji aktywnej, zanim tabletka lub kapsułka dotrze do jelita. Skutkiem może być nie tylko brak efektu leczniczego, ale także podrażnienie błony śluzowej żołądka. W przypadku preparatów dojelitowych warto również zwrócić pacjentowi uwagę, by jednocześnie nie przyjmował środków zobojętniających sok żołądkowy. Efekt będzie bowiem taki sam, jak przy popiciu mlekiem. Z tego też względu kapsułek i tabletek, z których substancja aktywna ma uwolnić się w jelicie, nie należy przyjmować ani w trakcie, ani po posiłku.

Dzielić czy nie dzielić?

Istotnym problemem dotyczącym stosowania doustnych postaci leku jest możliwość ich dzielenia. Z całą pewnością nie można w żadnym wypadku dzielić form dojelitowych oraz większości preparatów o modyfikowanym uwalnianiu. Wymienionych postaci leku nie wolno także ssać ani rozgryzać, gdyż w ten sposób zmienia się profil uwalniania substancji czynnej. Niewskazane jest również dzielenie tabletek o małej średnicy (poniżej 7 mm) oraz zawierających bardzo małą ilość substancji czynnej (mierzonej w mikrogramach), z uwagi na zbyt duże ryzyko różnic między dawkami otrzymanymi w wyniku podziału. Należy też unikać porcjowania preparatów złożonych oraz tabletek o nieregularnym kształcie lub łatwo kruszących się. Ponadto nie powinno się dokonywać podziału leków cechujących się wąskim indeksem terapeutycznym. W pozostałych przypadkach nie ma zwykle przeciwwskazań do dzielenia, jednak najbezpieczniej stosować zasadę: tabletkę porcjować wówczas, gdy dany preparat posiada podziałkę, a charakterystyka danego produktu leczniczego opisuje taką możliwość.

Preparaty o modyfikowanym uwalnianiu

Wspomniane już tabletki i kapsułki o modyfikowanym uwalnianiu są coraz częściej stosowaną postacią leku. Pacjenci nie zawsze jednak mają świadomość tego, iż stosowany przez nich lek charakteryzuje się długotrwałym działaniem. Dlatego też podczas realizacji recepty na taki preparat warto przypomnieć kupującemu, że leków tych nie tylko nie wolno dzielić, ale także należy zachowywać odpowiednie odstępy między poszczególnymi dawkami. Preparaty o przedłużonym uwalnianiu powinny być przyjmowane w miarę możliwości o stałej porze dnia. Zaniedbania w tej kwestii mogą bowiem prowadzić do kumulacji leku w organizmie i wystąpienia reakcji toksycznych. Podobna uwaga dotyczy antybiotyków, które również powinny być przyjmowane o stałych porach. Warto zatem wspomnieć, że lek należy zażywać nie tyle dwa razy na dobę, co w odstępach 12-godzinnych. Szczególnym rodzajem tabletek o modyfikowanym uwalnianiu są tabletki flotacyjne (systemy zrównoważone hydro dynamicznie, HBS). Zadaniem tej formy leku jest dłuższe utrzymywanie się w żołądku. Sposobem na osiągnięcie tego celu okazało się zamknięcie substancji leczniczej w kapsułce z substancją (np. hydroksypropylocelulozą), która pod wpływem wody zamienia się w żel. W ten sposób między drobinkami leku zamyka się powietrze, przez co kapsułka pływa na powierzchni treści wypełniającej żołądek. W przypadku stosowania tabletek flotacyjnych należy bezwzględnie pamiętać o konieczności przyjmowania leku w pozycji pionowej. Systemów zrównoważonych hydrodynamicznie nie można zatem stosować u chorych leżących. Przy przyjęciu tabletki flotacyjnej w pozycji poziomej część dawki mogłaby się nie wchłonąć; zwiększone jest wówczas tak że ryzyko podrażnienia błony śluzowej żołądka. Jeśli to tylko możliwe w pozycji pionowej powinno się przyjmować nie tylko systemy zrównoważone hydrodynamicznie, ale wszystkie doustne postaci leku w formie stałej, zapobiega to bowiem zatrzymaniu farmaceutyku w fizjologicznych przewężeniach przewodu pokarmowego.

Ciekawym rodzajem tabletek o modyfikowanym uwalnianiu są też tabletki matrycowe, nazywane inaczej szkieletowymi. W przypadku ich dyspensowania warto zwrócić uwagę pacjentowi, że tabletki te są wydalane niemal w nie zmienionej postaci.

Preparaty rozpadające się w jamie ustnej

Nie zawsze stosowanie leku w postaci tabletki polega na jej połknięciu. Nowoczesne preparaty umożliwiają wchłonięcie substancji czynnej już w jamie ustnej. Przykładem są tabletki podjęzykowe i dopoliczkowe, które wykorzystują zdolność wchłaniania substancji leczniczej przez błonę śluzową bezpośrednio do krwiobiegu (ominięty efekt pierwszego przejścia). Tabletki podjęzykowe należy umieścić pod językiem, na dnie jamy ustnej. Inną postacią leku są tabletki rozpadające się w ustach (ODT), pozyskiwane metodą liofilizacji. Ich rozpad następuje zwykle w czasie nieprzekraczającym 30 sekund. Z uwagi na niezwykłą delikatność takich tabletek należy poinformować pacjenta, by zachował ostrożność przy wyjmowaniu leku z aluminiowego blistra. Leki rozpadające się w ustach nie wymagają popijania. Wchłanianie substancji leczniczej przez błonę śluzową jamy ustnej ma też miejsce w przypadku tabletek i gum do żucia. Związki aktywne obecne w tych pierwszych wchłaniane są dodatkowo w żołądku. Gumę należy żuć do momentu poczucia mrowienia, a następnie utrzymywać przy policzku lub pod językiem. Gdy drętwienie minie, gumę należy ponownie żuć w celu uwolnienia kolejnej dawki nikotyny. Czynności te trzeba powtarzać, jednak nie dłużej niż przez pół godziny, gdyż po tym czasie cała zawarta w gumie nikotyna zostaje wchłonięta. Podczas żucia i na 15 minut przed zastosowaniem gumy należy powstrzymać się od jedzenia i picia (dopuszczalna jest jedynie woda), gdyż obniżenie pH w jamie ustnej (np. sokiem pomarańczowym) zmniejszy wchłanianie nikotyny.

Granulaty i proszki

Do doustnych postaci leku, poza tabletkami, drażetkami i kapsułkami, należą również granulaty i proszki. Produkt leczniczy w takiej formie najlepiej rozproszyć w niewielkiej ilości wody, zażyć i następnie popić wodą. Mówiąc o stosowaniu doustnych postaci leku, nie można też zapomnieć o sporządzanych w ramach receptury aptecznej proszkach, zwykle dzielonych. Przygotowywaną ex tempore masę proszkową zamyka się najczęściej w skrobiowych opłatkach. Wadą tej metody jest łamliwość i higroskopijność opłatków oraz ich podatność na skażenia mikrobiologiczne. Jednak w niektórych sytuacjach, zwłaszcza w przypadku małych dzieci, przygotowane w aptece proszki są jedynym sposobem podania odpowiedniej dawki. Przed przyjęciem leku opłatki skrobiowe należy zwilżyć, zanurzając je na kilka sekund w wodzie. Następnie umieścić na języku i popić wodą. Sprawa nie jest jednak taka prosta, gdy mówimy o niemowlętach lub noworodkach – wówczas masę proszkową najlepiej wysypać z opłatka na łyżkę i podać dziecku wraz z wodą. Jeszcze inaczej wygląda sposób przyjmowania stałych postaci leku, które służą do przygotowywania roztworów, zawiesin lub syropów – np. granulaty, tabletki musujące lub dyspersyjne. Te pierwsze dzięki reakcji wodorowęglanu sodu z kwasem cytrynowym lub winowym szybko rozpuszczają się w wodzie z wydzieleniem dwutlenku węgla. Tabletki dyspersyjne ulegają natomiast rozpadowi za sprawą superdezintegrantów (np. kroskarmelozy sodowej). Podanie tych postaci leku polega zwykle na rozpuszczeniu w szklance zimnej wody.

Płynne leki doustne

Dawkowanie płynnych postaci leku, jakimi są syropy i zawiesiny, zwykle nie sprawia problemów. Zwłaszcza że producenci już niemal zawsze dołączają do swoich produktów odpowiednie miarki. Jeśli jednak takiej nie ma, warto przypomnieć pacjentowi o domowych miarach.

Autorka: mgr farm. Marta Grochowska
Źródło: Świat Farmacji, 11/2023