Leczenie farmakologiczne zawrotów głowy

Zawroty głowy są niezwykle ważnym zagadnieniem terapeutycznym, z którym spotykamy się na co dzień w praktyce aptecznej. O wadze problemu świadczy fakt, że około 10% ogółu pacjentów u lekarzy pierwszego kontaktu uskarża się na różne zaburzenia równowagi, szumy uszne i zawroty głowy.

Zawroty głowy są subiektywnym odczuciem wirowania otoczenia lub braku równowagi, któremu najczęściej towarzyszą nudności, wymioty i zaburzenia słuchu. Objawy te mogą być pochodzenia ośrodkowego lub obwodowego. Problemy te znacząco obniżają jakość życia chorego i są uciążliwym ograniczeniem w codziennej aktywności.

Zaburzenia pochodzenia obwodowego mogą być związane z mechanicznym uszkodzeniem ucha, zaburzeniami ukrwienia ucha wewnętrznego, a także z chorobami bakteryjnymi, wirusowymi oraz hormonalnymi uszkadzającymi narząd słuchu. Niekiedy wynikają również ze zwężenia tętnic szyjnych lub kręgowych. Ważną przyczyną zaburzeń obwodowych jest uszkodzenie przedsionkowej części nerwu VIII. U osób starszych zawroty głowy mogą być objawem schorzeń układu sercowo-naczyniowego oraz zespołu geriatrycznego na skutek ubytku słuchu i wzroku, depresji czy lęku. Na szczególną uwagę zasługuje choroba Meniere’a (wodniak błędnika) – na skutek zaburzeń krążenia w uchu wewnętrznym dochodzi do nagromadzenia dużej ilości płynu w kanałach półkolistych, co objawia się jednostronną głuchotą, wymiotami oraz szumami usznymi, trwającymi od kilku minut do godziny. Do podobnych objawów może dojść podczas zapalenia błędnika, związanego często z ototoksycznością antybiotyków aminoglikozydowych (gentamycyna) oraz glikopeptydowych (wankomycyna).

Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego są wynikiem asymetrii sygnałów z receptorów czuciowych do ośrodkowej części narządu przedsionkowego lub asymetrii funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Przyczyn takiego stanu należy szukać w urazach czaszki i mózgu, chorobach zapalnych mózgu i opon mózgowych, ogólnoustrojowych schorzeniach dających objawy ze strony OUN, guzach i zaburzeniach ukrwienia pnia mózgu, padaczce, a także w migrenie, stanach depresyjnych i różnego typu nerwicach.
Warto również zwrócić uwagę na tzw. łagodne, napadowe, położeniowe zawroty głowy, które mają charakter krótkotrwały, a ich dokładna przyczyna nie została poznana. Niespecyficzną formą zawrotów głowy są light-headness, objawiające się zamroczeniami i zaćmieniami wzroku. Mogą one mieć podłoże psychogenne lub być wynikiem zaburzeń ukrwienia mózgu. Na osobny komentarz zasługują też zawroty głowy i zaburzenia równowagi towarzyszące hipotonii ortostatycznej. Definiuje się ją jako szybki, niekontrolowany spadek ciśnienia tętniczego na skutek nagłej pionizacji ciała. Najczęściej występuje osób starszych oraz jako działanie niepożądane w terapii klonidyną, metyldopą oraz lekami α-adrenolitycznymi.

Farmakoterapia zawrotów głowy

W leczeniu farmakologicznym zawrotów głowy i zaburzeń równowagi niezwykle ważną kwestią jest znajomość i lokalizacja neurotransmiterów narządu przedsionkowego, obecnych w łuku odruchowym pomiędzy komórkami rzęsatymi w przedsionku a jądrami nerwów okoruchowymi. Należą do nich:

• glutaminian – neuroprzekaźnik pobudzający, obecny we wszystkich trzech neuronach ww. łuku odruchowego; receptorem, na który dzia-ła jest kwas α-amino-3-hydroksy-5-metylizoksazolo-4-propionikowy (AM-PA), obecny niemal w całym OUN,
• acetylocholina – działająca na receptory M2 w moście i opuszce; madziałanie kompensacyjne związane z objawami zawrotów głowy; wraz z histaminą bierze udział w ośrodkowej kontroli wymiotów,• kwas γ-aminomasłowy – działając na receptory GABA-A i GABA-B, powoduje hamujący efekt na drogi przedsionkowe; wycisza część ośrodkowych odruchów wymiotnych,
• histamina – stymulując receptory H1 i H2, pobudza neurony jądra przedsionkowego i moduluje m.in. objawy choroby lokomocyjnej,
• noradrenalina – moduluje reakcję na stymulację przedsionka i ma właściwości kompensacyjne,
• dopamina i serotonina – pobudzają ośrodki wymiotne.

Leczenie objawowe

Leczenie przyczynowe ośrodkowych zawrotów głowy i zaburzeń równowagi związane jest z leczeniem choroby podstawowej, w której obrazie klinicznym jedną z wielu dolegliwości są zawroty głowy. Do czasu wdrożenia leczenia przyczynowego, oraz pomocniczo, stosowane są leki działające objawowo, zmniejszające objawy somatyczne (nudności czy wymioty) i psychiczne (lęk). W tym celu podaje się leki hamujące funkcję narządu przedsionkowego oraz leki przeciwwymiotne i przeciwlękowe. Leki przeciwhistaminowe (szczególnie I generacji) – są wykorzystywane w leczeniu zawrotów głowy. Dimenhydrinat (stosowany w profilaktyce choroby lokomocyjnej), prometazyna oraz klemastyna przenikają przez barierę krew–mózg i hamując receptory histaminowe, cholinergiczne, adrenergiczne i serotoninergiczne, działają silnie depresyjnie na OUN i przeciwwymiotnie.
Leki przeciwwymiotne – podawane są różnymi drogami w zależności od stopnia nasilenia objawów. Kosztowna farmakoterapia nowszymi preparatami wymusza jednak ograniczenie ich stosowania.
Benzodiazepiny – wpływają na modulację GABA, działają przeciwlękowo i osłabiają drogi przedsionkowe. W terapii zawrotów głowy znalazły zastosowanie benzodiazepiny o prostej kinetyce i krótkim czasie działania, podawane w małych dawkach. Najczęściej wykorzystuje się lorazepam – w zawrotach głowy z silnymi objawami wegetatywnymi. W farmakoterapii u osób starszych należy unikać leczenia benzodiazepinami, ze względu na paradoksalne wywoływanie stanów lękowych. Neuroleptyki – z uwagi na swoją siłę działania oraz ciężkie objawy niepożądane (zespół pozapiramidowy, dystonia i obniżenie progu drgawkowego) mają ograniczone zastosowanie. Najczęściej stosowana jest tietylperazyna w postaci podania doodbytniczego. Neuroleptyki są lekami drugiego rzutu i muszą być stosowane krótkotrwale i ostrożnie. Blokery kanałów wapniowych (np. werapamil) – blokują kanały wapniowe obecne w komórkach przedsionkowych, a poza tym wykazują działanie silnie zapierające, co może być przydatne w leczeniu zawrotów głowy ze współistniejącą biegunką. „Blokery wapnia” znalazły zastosowanie również w chorobie Meniere’a połączonej z migreną.

Leczenie przyczynowe

Farmakoterapia przyczynowa ma na celu leczenie zmian niedokrwiennych, dysfunkcji metabolicznych, stanów zapalnych oraz chorób wewnątrzbłędnikowych.
Leki rozszerzające naczynia – stosuje się je, gdy przyczyna zawrotów głowy leży w stanach niedokrwiennych. Należy jednak brać pod uwagę mechanizmy autoregulacyjne ze strony naczyń mózgowych. Wykorzystuje się tu przede wszystkim antagonistów wapnia (cynaryzyna, flunaryzyna), pochodne metyloksantyn (pentoksyfilina), pochodne histaminy (betahistyna), α-adrenolityki (nicergolina) oraz ekstrakt z miłorzębu japońskiego. Warto wrócić do betahistyny, która blokując autoreceptor H3, zwiększa ilość histaminy, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i w związku z tym do wzrostu przepływu krwi w uchu wewnętrznym. Ze względu na działanie betahistyny na receptory H1 i H2 należy ostrożnie stosować w chorobie wrzodowej, alergii i astmie. Leki cytoprotekcyjne – działają ochronnie na komórkę przed wolnymi rodnikami, zwiększają tolerancję na niedotlenienie, zmniejszają zużycie surowców wysokoenergetycznych i zwiększają beztlenową glikolizę. Najczęściej wykorzystuje się w tej grupie piracetam – szczególnie u pacjentów starszych, a także trimetazydynę.
Leki przeciwwirusowe i przeciwbakteryjne – wykorzystywane w zwalczaniu infekcji ucha środkowego i wewnętrznego, np. acyklowir.
Diuretyki – leki moczopędne stosuje się przede wszystkim w chorobie Meniere’a wraz z jednoczesnym ograniczeniem spożycia soli. Tutaj najczęściej wybiera się acetazolamid będący inhibitorem anhydrazy węglanowej, który w dużej ilości znajduje się w śródchłonce. Glikokortykosteroidy – mają na celu zmniejszenie odczynu zapalnego w ostrych zawrotach głowy.

Podsumowanie

Skuteczne leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi wymaga prawidłowego poznania istoty choroby, jej przyczyn, długiego czasu obserwacji i odpowiedniej oceny skuteczności leków. Bardzo ważnym ogniwem w rozpoznawaniu tego typu zaburzeń jest farmaceuta. Dzięki wywiadowi może on zlokalizować źródło zawrotów głowy, skonfrontować je ze stosowanymi przez pacjenta lekami i skierować go na konsultację lekarską. Może też zwrócić uwagę na inną kwestię – możliwość uzależnienia od niektórych leków i występowania zawrotów głowy w przebiegu zespołu odstawiennego przy nieprawidłowym ich odstawianiu.

mgr farm. Artur Rakowski
Źródło: Świat farmacji, luty 2022