Odmrożenia
Zima jest niezwykle atrakcyjną porą roku pod względem różnorodności sposobów na spędzanie wolnego czasu. Każdy znajdzie rozrywkę dla siebie – spacery na mroźnym powietrzu, jazdę na sankach, nartach, łyżwach.
A jednak oprócz stłuczeń i złamań, powstających wskutek upadków na śliskiej, oblodzonej nawierzchni ulic, w zimie, czyhają na nas jeszcze inne niebezpieczeństwa – odmrożenia (łac. congelatio). Z definicji są to czasowe lub nieodwracalne miejscowe uszkodzenia tkanek na skutek działania zimna, niosące za sobą skutki ogólnoustrojowych zaburzeń, jak wychłodzenie i zmiany zakrzepowe. Odmrożenia mogą powstać nawet w dodatniej temperaturze (powyżej 0°C), szczególnie w warunkach dużej wilgotności powietrza.
Kto jest najbardziej narażony na wystąpienie odmrożenia?
Do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia odmrożeń, jak również mających wpływ na ich przebieg i rokowanie, należą przede wszystkim: temperatura otoczenia i czas ekspozycji na zimno, wielokrotne epizody odmrożeń w wywiadzie oraz czas, jaki upłynął od powstania odmrożenia do momentu udzielenia pierwszej pomocy i podjęcia działań terapeutycznych. Nie bez znaczenia są także inne warunki pogodowe, np. szybkość i siła wiatru, wilgotność powietrza (im większa, tym gorzej), czy też wysokość n.p.m., na której przebywał poszkodowany. Ponadto rozwój odmrożenia i ewentualne późniejsze powikłania zależą od jakości odzieży, wydolności układu sercowo-naczyniowego oraz obecności towarzyszących chorób ogólnoustrojowych (np. cukrzycy) u danej osoby. Negatywny wpływ na powstanie i rozwój odmrożenia ma także zmęczenie, niedożywienie i odwodnienie. Jeżeli poszkodowany w chwili powstania odmrożenia znajdował się w stanie upojenia alkoholowego lub pod wpływem narkotyków czy leków sedatywnych, jest dodatkowo obciążony. Alkohol bowiem sprzyja wychłodzeniu ogólnoustrojowemu, gdyż początkowo rozszerza obwodowe naczynia krwionośne, wymienione leki natomiast powodują zmniejszenie ciepłoty ciała przez zwolnienie metabolizmu.
Na wystąpienie odmrożenia bardzo narażone są dzieci, ze względu na stosunkowo dużą powierzchnię ciała, w stosunku do ich masy i wzrostu. Szczególną grupę stanowią również osoby starsze, z powodu osłabienia ustrojowych procesów metabolicznych, często towarzyszących chorób układowych, niedożywienia czy odwodnienia.
Patofizjologia
Odmrożeniom najczęściej ulegają te narządy i tkanki, które są położone najbardziej obwodowo i/lub wykazują ubogie unaczynienie. Są to przede wszystkim palce rąk i stóp, nos, małżowiny uszne i policzki, w mniejszym zaś stopniu moszna, pośladki czy tylne powierzchnie ud. W patogenezie zmian tkankowych biorą udział obumieranie komórek i następcze procesy zapalne. Do martwicy komórek dochodzi zarówno wskutek bezpośredniego, jak i pośredniego działania zimna, tzn. niedokrwienia spowodowanego skurczem naczyń krwionośnych. Zapalenie jest natomiast wynikiem późniejszego ocieplenia tkanek i wiąże się m.in. z zakrzepicą wewnątrznaczyniową w obszarze odmrożonym. Wymienione powyżej zjawiska doprowadzają do progresywnej martwicy, która może się ujawniać klinicznie nawet do kilku tygodni od zadziałania bodźca termicznego.
Podział odmrożeń
Standardowa klasyfikacja dzieli odmrożenia na powierzchowne i głębokie. Do pierwszej grupy zaliczamy odmrożenia I i II stopnia, do drugiej zaś III i IV stopnia. Wychłodzenie oraz odmrożenia powierzchowne charakteryzują się znaczną bolesnością z powodu zachowanego czucia, natomiast uszkodzenia głębokie nie bolą, nawet po ogrzaniu.
W pierwszej fazie każdego odmrożenia skóra ulega zaczerwienieniu, co jest reakcją obronną ustroju na działanie zimna. Dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych, co ma na celu zwiększenie ukrwienia w ochłodzonym obszarze, a tym samym endogenne jego ogrzanie. Jeżeli ekspozycja na zimno trwa nadal, naczynia obwodowe obkurczają się, także po to, aby zapewnić wydolne krążenie w najważniejszych dla życia narządach wewnętrznych. Towarzyszy temu zblednięcie skóry, uczucie mrowienia i drętwienie.
Odmrożenia I stopnia charakteryzują się bladością nieznacznie obrzękniętej skóry o zmniejszonym uciepleniu. Czucie jest zachowane. Jeżeli uszkodzenie dotyczy palców rąk czy stóp, upośledzone są ich ruchy. Podłożem patogenetycznym zmian jest zniszczenie warstw naskórkowych z niewielkim obrzękiem skóry właściwej. Takie odmrożenie goi się na ogół samoistnie, ale długotrwale utrzymuje się swędzenie i pieczenie, nadwrażliwość na zimno oraz sine przebarwienia okolicy odmrożonej po wtórnej ekspozycji na niską temperaturę otoczenia.
W odmrożeniach II stopnia dochodzi do uszkodzenia wszystkich warstw skóry, występują zmiany zakrzepowe w drobnych naczyniach krwionośnych. Klinicznie manifestuje się to pod postacią obrzęku i zaczerwienienia skóry z obecnością pęcherzy podbarwionych surowiczo-krwistym płynem wysiękowym. Czucie również jest zachowane. Zwykle gojenie także następuje samoistnie, ale jest długotrwałe i pozostawia blizny. Pieczenie i swędzenie utrzymuje się odpowiednio dłużej, podobnie jak przebarwienia skórne.
W III stopniu odmrożenia dodatkowo (oprócz skóry ) uszkodzeniu ulega tkanka podskórna. Do zjawisk patologicznych dołącza się zakrzepica drobnych naczyń mięśniowych. W obrazie klinicznym dominują fioletowe lub krwotoczne pęcherze, sucha lub rozpływna martwica skóry i obrzęk przekraczający granice odmrożenia. Wskutek nieodwracalnego zniszczenia zakończeń nerwowych dochodzi do utraty czucia, którego nie daje się przywrócić nawet po ogrzaniu. W leczeniu należy dążyć do jak najdłuższego utrzymywania martwicy suchej (2 do 3 tygodni). Jeżeli nie dojdzie do zakażenia, w procesie gojenia wystąpi samoistna demarkacja (oddzielanie) palców, czy innej odmrożonej okolicy (jeśli to możliwe), którą należy amputować. W przypadkach martwicy rozpływnej lub septycznej (zakażonej) należy bezzwłocznie zastosować antybiotykoterapię i rozpocząć leczenie chirurgiczne.
Najcięższy przebieg ma odmrożenie IV stopnia, bo choć klinicznie występuje niewielki obrzęk skóry, to ma ona brunatne lub czarne zabarwienie, a odmrożeniu oprócz skóry i tkanki podskórnej ulegają także mięśnie i kości. Dochodzi do nieodwracalnej zakrzepicy naczyniowej. Leczeniem z wyboru jest usunięcie chirurgiczne martwiczych tkanek, a postępowanie prowadzi się wg tego samego schematu, co w III stopniu. W odmrożeniach głębokich, jeśli uszkodzeniu ulega pewna powierzchnia skóry, a nie np. kończyna, którą należy amputować, to ubytki skórne pokrywa się przeszczepami.
Postępowanie w odmrożeniach
Wychłodzoną osobę zawsze należy przetransportować do ciepłego pomieszczenia, zdjąć zimną i wilgotną odzież, okryć kocem. Pierwsza pomoc w odmrożeniach polega na ich ogrzewaniu w kąpieli z ciepłą, ale nie gorącą (!), wodą (stopniowo zwiększamy ciepłotę wody od ok. 30° do maksymalnie ok. 40°) przez. 20–30 minut, a następnie zastosowaniu suchych, jałowych opatrunków, np. z gazy. Opatrunki muszą być luźne, niedopuszczalne jest bandażowanie czy zakładanie opasek elastycznych, nasila to bowiem niedokrwienie tkanek. Jeżeli odmrożeniu ulegną policzki, nos czy uszy i nie ma na skórze wykwitów pęcherzowych, to można do ogrzania użyć ciepłych, wilgotnych gazików jałowych. W przypadku obecności pęcherzy, zawsze należy zaopatrywać je „na sucho” i jak najszybciej skontaktować się z lekarzem. Ponadto powinno się podawać do picia ciepłe płyny, najlepiej osłodzone i bezwarunkowo bez dodatku alkoholu. Poszkodowany powinien także zrezygnować z palenia papierosów, gdyż zawarta w nich nikotyna ma działanie naczyniokurczące. W przeciwieństwie do przypadków wychłodzenia skóry, gdzie skuteczne i nawet wskazane jest pocieranie skóry, w odmrożeniach śniegiem nie należy stosować rozcierania, bowiem może ono spowodować powstanie urazów mechanicznych. Nie wolno także przekłuwać pęcherzy czy smarować skóry rozgrzewającymi mazidłami.
Najważniejsze jest zapobieganie
Odmrożenia kojarzą się nam przede wszystkim z alpinistami czy rannymi narciarzami, którzy długi czas po upadku przebywali w zaspach śnieżnych. Jednak każdy z nas jest narażony na podobne obrażenia, zwłaszcza zimą. Ważne jest więc, by wiedzieć, jak postępować, gdy już dojdzie do powstania odmrożenia, ale najważniejsza jest profilaktyka. Chrońmy zatem swój organizm przed wychłodzeniem, ubierając się odpowiednio do panujących warunków pogodowych. Odzież musi zapewnić zabezpieczenie przed niską temperaturą otoczenia, jak również parowanie potu, żeby ograniczyć niekorzystną wilgotność skóry podczas ekspozycji na zimno. Niezbędne są także ciepłe, wygodne buty, czapka, szalik i rękawiczki. Zbyt ciasne obuwie upośledzają ukrwienie stóp.
Autor: lek. Joanna Lipińska-Ojrzanowska
Źródło: Świat Farmacji, 01/2024